Non dimentichiamo l'elefante nella stanza
INVESTIMENTI INADEGUATI, INCAPACITA' DI COORDINARE SISTEMI DECENTRALIZZATI, PERDITA DI CURE PRIMARIE DIFFUSE SUL TERRITORIO: I PROBLEMI EMERSI DURANTE LA FASE ACUTA DELL'EMERGENZA NON SONO NUOVI. NE' IN ITALIA, NE' IN ALTRI PAESI COME STATI UNITI E REGNO UNITO, OVVERO ALCUNE DELLE NAZIONI PIU' COLPITE. ECCO LEZIONI CHE ABBIAMO IMPARATO E CHE CI SERVIRANNO PER TRACCIARE UNA NUOVA ROAD MAP PER I SISTEMI SANITARIdi Rosanna Tarricone, Alexsandra Torbica, Valeria Tozzi, Cergas Bocconi
La pandemia ha messo a nudo un fatto innegabile: tutte le istituzioni economiche e sociali dipendono pienamente dalle attività svolte dalle persone. Senza persone, o meglio, senza persone sane, la società e l'economia non possono funzionare.
Per quanto ciò possa sembrare ovvio, mettere la salute della popolazione e i sistemi sanitari al centro delle azioni governative non può essere dato per scontato.
Le pressioni per il contenimento dei costi e le misure di austerità adottate negli ultimi anni hanno avuto un impatto significativo sulla quantità di risorse disponibili per la sanità. Queste tendenze sono state particolarmente evidenti in Italia, Regno Unito e Stati Uniti, i tre Paesi che si sono classificati tra i primi al mondo per numero di decessi da COVID-19. Attualmente l'Italia spende meno per l'assistenza sanitaria rispetto alla maggior parte delle altre nazioni dell'Europa occidentale: con 3.428 euro pro capite, rimane ben al di sotto dei 5.986 euro pro capite della Germania.
Anche il Regno Unito ha attuato misure di austerità negli ultimi 10 anni, impiegando misure di contrazione che, sebbene il budget del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) non sia stato ridotto, hanno mantenuto gli aumenti dei finanziamenti al di sotto dei livelli precedenti.
Anche la spesa sanitaria pubblica è in calo negli Stati Uniti. I finanziamenti per la preparazione alle emergenze di base, attraverso il programma di accordo cooperativo PHEP (Public Health Emergency Preparedness Program dei Centers for Disease Control), sono diminuiti significativamente da 940 milioni di dollari nel 2002 a 667 milioni di dollari nel 2017, compromettendo la preparazione dei dipartimenti sanitari statali e locali alle emergenze.
L'attuale epidemia ha dimostrato che i sistemi sanitari debilitati possono essere portati sull'orlo del collasso con conseguenze impreviste per l'intera società.
Una chiara gestione è essenziale, soprattutto nei sistemi decentralizzati
In tempi di emergenza sanitaria pubblica, l'efficacia dei sistemi decentralizzati può essere misurata dalla prontezza e dalla determinazione del coordinatore (cioè il governo centrale) nel creare le condizioni per affrontare l'emergenza (per esempio, infrastrutture, fornitura, prove, comunicazione) e dagli attori locali per attuare efficacemente, e se necessario adattare, le linee guida nazionali per l'esecuzione locale, in un tipico modo di comando e controllo. Ma COVID-19 ha minacciato questo equilibrio. Fin dall'inizio, alcune regioni hanno accusato che la risposta del governo centrale è stata troppo lenta e disarticolata e hanno iniziato a organizzare la risposta al coronavirus in modo autonomo.
Ogni regione è stata colpita in modo diverso dal virus e ha cercato di attuare misure di politica sanitaria adeguate e coerenti. Al contrario, i governi centrali hanno cercato di imporre misure universali in nome dell'unità della nazione, provocando così conflitti tra le regioni e lo Stato prima, e tra le regioni dopo. Questo non è successo solo in Italia.
Una serie di occasioni perse dal governo federale americano per garantire una maggiore diffusione dei test è arrivata nei primi giorni dell'epidemia, quando il contenimento sarebbe stato più facile. Ancora oggi, dopo settimane di crescente frustrazione nei confronti delle agenzie federali per i kit di test difettosi e le regole onerose, gli Stati con casi crescenti come New York e la California stanno lottando per testare ampiamente il coronavirus. In Germania, la prima fase dell'emergenza è stata governata con successo a livello federale, il che ha prontamente facilitato risposte adeguate nei Landers (regioni) sulla base delle esigenze locali e ha contribuito a mantenere i tassi di mortalità a livelli bassi rispetto ad altri Paesi dell'UE. La seconda fase, invece, appare problematica, svelando le debolezze nella capacità del governo federale di coordinare i Landers e sottolineando così le asimmetrie che stanno ora avendo un impatto sulle economie locali.
La governance decentrata nella gestione della salute della popolazione e della sanità può raggiungere prestazioni eccellenti a condizione che il governo centrale diventi più rapido nel rispondere, meno burocratico, snellisca i processi e le procedure, aumenti la sua capacità di analizzare e interpretare le tendenze future (demografiche, epidemiologiche, tecnologiche) in modo da anticipare le politiche sanitarie volte a sostenere e coordinare il lavoro dei governi locali.
Maggiore attenzione alle cure primarie e alla salute pubblica
Quando l’epidemie si è diffusa, non c'è stato il tempo di riprogettare i servizi di assistenza, così quelle regioni che già usavano abitualmente i servizi territoriali li hanno convertiti per gestire i pazienti infetti. Aree come la Scandinavia, la regione catalana della Spagna e la regione veneta dell'Italia avevano modelli di assistenza primaria più solidi e sono state in grado di mantenere i pazienti a casa organizzando diverse forme di monitoraggio a distanza, alleviando così la pressione sugli ospedali e, allo stesso tempo, fornendo un'assistenza efficace ai pazienti a domicilio. Inoltre, l'esperienza Covid-19 ha dimostrato l'importanza di servizi sanitari pubblici efficaci. Nel corso del tempo, i servizi sanitari pubblici si sono disconnessi dalla gamma di servizi forniti a livello di singolo paziente, riducendo il livello di coordinamento. Le epidemie, come ci ha ricordato COVID-19, richiedono che gli interventi della comunità siano coordinati con le cure primarie. Per andare verso l'intervento comunitario è necessario ricollegare il mandato di salute e igiene pubblica con quello di garantire i singoli servizi al paziente attraverso un'azione gestionale su larga scala.
Il ritmo veloce della trasformazione dei servizi sanitari
Se c'è una cosa che abbiamo capito, è che i sistemi sanitari locali possono essere flessibili e controllati, grazie in gran parte alla capacità del top management di improvvisare all'interno di un sistema pieno di vincoli e in un territorio sconosciuto. Questa silenziosa comunità di professionisti (i responsabili sanitari, a partire dai direttori generali) ha agito riorientando l'organizzazione dei LHA che era diventata ingombrante (la popolazione media coperta da un LHA è salita a 500.000 abitanti) a causa delle continue fusioni e della concentrazione dei processi degli ultimi anni. Gli ospedali e gli LHA sono stati in grado non solo di resistere all'attacco del virus, ma anche di superare i rapporti difficili tra il livello nazionale, regionale e locale. Una crisi senza precedenti ha reso evidente quanto sia importante una gestione efficace e capace a livello di provider per affrontare queste sfide. L'aumento della capacità di gestione a livello locale è uno degli ingredienti essenziali di un sistema sanitario forte e resistente.
Che cosa non va dimenticato
Quando COVID-19 sarà finito, le perdite umane saranno dolorosamente innumerevoli, mentre le flessioni economiche hanno già iniziato a contare migliaia di miliardi di dollari in tutto il mondo. Per quanto possa sembrare strano, crediamo che COVID-19 non abbia creato nuovi problemi, ma abbia portato alla luce con violenza molte delle sfide che i sistemi sanitari hanno affrontato per lungo tempo.
I governi hanno un ruolo fondamentale nel governare i sistemi sanitari, e questo diventa ancora più vero in tempi di epidemie, cioè ogni volta che la salute rivela chiaramente la sua natura di "bene pubblico". La sanità è la pietra angolare della società e deve essere finanziata in modo adeguato.
Quando la pandemia svanirà, i fondi supplementari per il sistema sanitario pubblico italiano non dovranno farlo. È tempo di sviluppare una roadmap lungimirante, basata sull'evidenza, per rendere la normalità futura diversa da quella precedente.
